บันทึกฟอร์มปฏิเสธรับ Refer — ระบบรายงานอุบัติการณ์การส่งต่อผู้ป่วย จังหวัดกาญจนบุรี

แบบฟอร์ม รายงานอุบัติการณ์การปฏิเสธ refer

1. ข้อมูลผู้ป่วย

วันที่เกิดเหตุ *

สิทธิการรักษา *

ชื่อ - นามสกุลผู้ป่วย *

HN *

แผนกที่ refer *

อายุรกรรม ศัลยกรรม สูติ-นรีเวชกรรม เด็ก orthopedic อื่นๆ

2. ข้อมูลการประสานงาน Refer

หน่วยบริการต้นทาง *

หน่วยบริการที่ปฏิเสธรับ refer *

ชื่อแพทย์ที่ refer *

ชื่อแพทย์ผู้ปฏิเสธ refer *

3. ข้อมูลทาง Clinic และเอกสารแนบ

Diagnosis *

รายละเอียดเคส (Timeline) *

การบริหารจัดการ *

เหตุผลของการปฏิเสธ *

มีการแจ้งผู้บริหารรับทราบปัญหาหรือไม่ *

มี ไม่มี ไม่ทราบ

อัปโหลดไฟล์เอกสารประกอบ (PDF หรือ รูปถ่าย)