กำลังโหลดข้อมูล...
กรุณาเข้าสู่ระบบก่อน
ไปหน้าหลัก
บันทึกรายงานการเสียชีวิตภายใน 24 ชม. หลังส่งต่อ
{{ currentUser.name }}
{{ currentUser.hospital }}
กลับหน้ารายงาน
ยกเลิก
แบบฟอร์ม รายงานการเสียชีวิตของผู้ป่วยที่ส่งต่อภายใน 24 ชั่วโมง
1. ข้อมูลผู้ป่วย
วันที่ส่งต่อ
*
สิทธิการรักษา
*
เลือก
{{ opt }}
ชื่อ - นามสกุลผู้ป่วย
*
เลขบัตรประชาชน (ID 13 หลัก)
*
{{ cidError }}
HN รพ.ต้นทาง
(ต้นทางเติมภายหลังได้)
HN รพ.ปลายทาง
AN รพ.ต้นทาง
AN รพ.ปลายทาง
แผนกที่ส่งต่อ
*
{{ d }}
เสียชีวิต
*
{{ t }}
2. ข้อมูลการส่งต่อ
โรงพยาบาลต้นทาง
*
เลือก
{{ hosp }}
โรงพยาบาลแม่ข่าย (ปลายทาง)
*
เลือก
{{ hosp }}
ชื่อแพทย์ที่ refer
(ต้นทางเติมภายหลังได้)
ชื่อแพทย์ที่รับ Refer
3. ข้อมูลทาง Clinic และเอกสารแนบ
Diagnosis / ICD-10
*
รายละเอียดเคส (Timeline)
*
อัปโหลดไฟล์เอกสารประกอบ (PDF หรือ รูปถ่าย)
{{ selectedFileName }}
การประเมินคะแนน: คณะกรรมการทบทวนฯ (สสจ./สสอ.) จะเข้าประเมินเคสนี้ผ่านหน้ารายงาน (แบบประเมิน 100 คะแนน)
{{ isSubmitting ? 'กำลังส่งข้อมูล...' : 'ส่งรายงานการเสียชีวิต' }}